狂犬病

　　脑和脊髓充血明显，病变一般在神经根节、脑干下端、下丘脑等部位最为显著。镜下，可见弥漫性急性脑脊髓炎变化，有不同程度的神经元损害，从变性到坏死及神经细胞被吞噬；血管周围有淋巴细胞、浆细胞浸润，形成血管套。神经细胞内出现特征性的Negri小体具有病理诊断意义。该小体是神经细胞浆内的包含体，呈圆形或椭圆形，边界清楚，体积大，呈嗜酸性着色，多见于海马锥体细胞、小脑Purkinje细胞和大脑锥体细胞。每一神经细胞胞浆中小体的数目从一个到数个不等。炎症病变严重的部位，Negri小体数目往往不多。



　　Negri小体含有病毒核壳体（核酸与蛋白质外膜组成），可用免疫组化加以显示，但电镜下看不到病毒颗粒。由于中枢神经系统中的病毒可沿周围神经离心性播散而侵入其他组织，故用免疫组化染色法可从皮肤活检或角膜细胞中检出Negri小体。当患者疑为疯狗咬伤时，应保留该狗数天，处死后检查其脑部，寻找Negri小体以帮助确诊。

　　感染后30～50天内可出现症状，但潜伏期变化很大，从10天至1年以上。头部或躯干多处被咬伤者潜伏期最短。



　　20%的患者以下肢瘫痪起病，并逐步上升扩展至全身。而多数病人常以短暂的精神抑郁、烦躁不安、全身不适及发热起病。烦躁不安逐步发展为无法控制的兴奋状态。患者产生大量的唾液。咽喉及声带的肌肉痉挛引起极为痛苦的疼痛，这种痉挛是由大脑内支配吞咽和呼吸的区域的激惹而引起。微风或试图饮水均可诱发痉挛，因而狂犬病患者不能饮水，有时本病也被称为恐水症。

　　狂犬病病毒属核糖核酸型弹状病毒。狂犬病毒具有两种主要抗原。一种为病毒外膜上的糖蛋白抗原，能与乙酰胆碱受体结合使病毒具有神经毒性，并使体内产生中和抗体及血凝抑制抗体。中和抗体具有保护作用。另一种为内层的核蛋白抗原，可使体内产生补体结合抗体和沉淀素，无保护作用。从患者和病兽体内所分离的病毒，称自然病毒或街毒(stree virus)，其特点是毒力强，但经多次通过兔脑后成为因定毒(fixed virus)，毒力降低，可制做疫苗。



　　狂犬病毒易被紫外线、甲醛、50～70%乙醇、升汞和季胺类化合物(新洁尔灭)等灭活。其悬液经56℃30～60分钟或100℃2分钟即失去活力，对酚有高度抵抗力。在冰冻干燥下可保存数年。

　　狂犬病在世界很多国家均有发生。我国解放后由于采取各种预防措施，发病率明显下降。近年因养狗逐渐增多，故发病率有上升的趋势。



　　(一)传染源发展中国家的狂犬病主要传染源是病犬，人狂犬病由病犬传播者约占80～90%，其次为猫和狼，发达国家由于狗狂犬病被控制，野生动物如狐猩、食血蝙蝠、臭鼬和浣熊等逐渐成为重要传染源。患病动物唾液中含有多量的病毒，于发病前数日即具有传染性。隐性感染的犬、猫等兽类亦有传染性。



　　(二)传播途径 主要通过被患病动物咬伤、抓伤，病毒自皮肤损伤处进入人体。粘膜也是病毒的重要侵入门户，如眼结合膜被病兽唾液沾污，肛门粘膜被狗触舔等，均可引起发病。此外，亦有经呼吸道及消化道感染的报道。



　　(三)传播途径 人对狂犬病普遍易感，兽医、动物饲养者与猎手尤易遭感染。一般男性多于女性。冬季发病率低于其他季节。

　　狂犬病病毒对神经组织有很强的亲和力。发病原理分为三个阶段：①局部组织内小量繁殖期。病毒自咬伤部位入侵后，在伤口附近横纹细胞内缓慢繁殖，约4～6日内侵入周围神经，此时病人无任何自觉症状。②从周围神经侵入中枢神经期。病毒沿周围传入神经迅速上行到达背根神经节后，大量繁殖，然后侵入脊髓和中枢神经系统，主要侵犯脑干及小脑等处的神经元。但亦可在扩散过程中终止于某部位，形成特殊的临床表现。③向各器官扩散期。病毒自中枢神经系统再沿传出神经侵入各组织与器官，如眼、舌、唾液腺、皮肤、心脏、肾上腺髓质等。由于迷走神经核、舌咽神经核和舌下神经核受损，可以发生呼吸肌、吞咽肌痉挛。临床上出现恐水、呼吸困难、吞咽困难等症状。交感神经受刺激，使唾液分泌和出汗增多。迷走神经节、交感神经节和心脏神经节受损时，可发生心血管系统功能紊乱或猝死。



　　病理变化主要为急性弥漫性脑脊髓炎，脑膜多正常。脑实质和脊髓充血、水肿及微小出血。脊髓病变以下段较明显，是因病毒沿受伤部位转入神经，经背根节、脊髓入脑，故咬伤部位相应的背根节、脊髓段病变常很严重。延髓、海马、脑桥、小脑等处受损也较显著。



　　多数病例在肿胀或变性的神经细胞浆中，可见到1至数个圆形或卵圆形、直径约3～10μm 的嗜酸性包涵体，即内基小体(Negri body)。常见于海马及小脑浦顷野组织的神经细胞中，偶亦见于大脑皮层的锥体细胞层、脊髓神经细胞、后角神经节、交感神经节等。内基小体为病毒集落，是本病特异且具有诊断价值的病变，但约20%的患者为阴性。



　　此外，唾液腺腺泡细胞、胃粘膜壁细胞、胰腺腺泡和上皮、肾上管上皮、肾上腺髓质细胞等可呈急性变性。

　　潜伏期长短不一，短的10日，长的1年，多数1～3个月。儿童、头面部咬伤、伤口深扩创不彻底者潜伏期短。此外，与入侵病毒的数量、毒力及宿主的免疫力也有关。



　　典型病例临床表现分为三期：



　　(一)前驱期 大多数患者有发热、头痛、乏力、纳差、恶心、周身不适等症状。对痛、声、风、光等刺激开始敏感，并有咽喉紧缩感。约50～80%病人伤口部位及其附近有麻木、发痒、刺痛或虫爬、蚊走感。这是由于病毒繁殖刺激周围神经元引起。本期持续1～4日。



　　(二)兴奋期或痉挛期　患者多神志清楚而处于兴奋状态，表现为极度恐惧，烦燥，对水声，风等刺激非常敏感，引起发作性咽肌痉挛、呼吸困难等。



　　恐水是本病的特殊症状，但不一定每例均有，亦不一定早期出现。典型表现在饮水、见水、流水声或谈及饮水时，可引起严重咽喉肌痉挛。故患者渴极畏饮，饮而不能下咽，常伴有声嘶和脱水。



　　怕风亦本病常见的症状，微风、吹风、穿堂风等可引起咽肌痉挛。其他如音响、光亮、触动等，也可引起同样发作。



　　由于植物神经功能亢进，患者出现大汗流涎、体温可达40℃以上，心率快，血压升高，瞳孔扩大，但病人神志大多清醒。随着兴奋状态加重，部分病人出现精神失常、定向力障碍、幻觉、谵妄等。病程进展很快，多在发作中死于呼吸或循环衰竭。本期持续1～3日。



　　(三)麻痹期 痉挛减少或停止，患者逐渐安静，出现弛缓性瘫痪，尤以肢体软瘫为多见。眼肌、颜面肌及咀嚼肌亦可受累。呼吸变慢及不整，心搏微弱，神志不清，最终因呼吸麻痹和循环衰竭而死亡。本期约为6--18小时。

　　(一)一般处理 单间隔离病人，避免不必要的刺激。医护人员最好是经过免疫接种者，并应戴口罩和手套、以防感染。病人的分泌物和排泄物须严格消毒。



　　(二)加强监护 患者常于出现症状后3～10日内死亡。致死原因主要为肺气体交换障碍、肺部继发感染;心肌损害及循环衰竭。因此，必须对呼吸、循环系统并发症加强监护。



　　(三)对症处理 补充热量，注意水、电解质及酸碱平衡;对烦燥、痉挛的病人予镇静剂，有脑水肿时给脱水剂。必要时作气管切开，间歇正压输氧。有心动过速、心律失常、血压升高时，可应用β受体阻滞剂或强心剂。



　　(四)高价免疫血清与狂犬病疫苗联合应用 高价免疫血清10～20ml肌注，也可半量肌注，另半量在伤口周围浸润注射，同时行疫苗接种。



　　(五)干扰素 可试用。

　　患病疯狗的特征(7)学习有关识别疯狗和被疯狗等动物咬伤发病的一些知识很有益处：①要学会识别患了狂犬病的疯狗。要知道，狗疯后一般6～8天就会死亡，而且发病前3～6周就有异常表现。②人群对狂犬病毒有普遍易感性，如被疯狗等动物咬伤后未接种疫苗者，其发病率为10～70%(平均为15～20%)，是否发病与被咬伤的部位、深浅程度、创口处理是否及时、彻底和穿着的衣服厚薄等有极密切关系。③狂犬病世界各国均有。我国农村养狗较多(城市也有)，有的地方已因管理不严，导致疯狗伤人致病，对人民健康危害很大。人一旦发生狂犬病，则很少有被救活的希望。为此，应大力宣传不要养狗，同时，对准许豢养的家狗要严加管制，定期检疫，依法行事。



　　(一)加强动物管理，控制传染源：



　　1.大力宣传养狗及其他野生动物的危害。



　　2.野犬应尽量捕杀。



　　3.家犬应严格禁锢。并进行登记和疫苗接种。



　　4.狂犬或患狂犬病的野兽应立即击毙焚毁或深埋，严禁剥皮吃肉。



　　(二)伤口处理 主要为清创，立即用20%肥皂水和清水反复彻底清洗伤口和搔伤处，至少20分钟，再用75%乙醇或2%碘酒涂擦，也可用1%新洁尔灭液冲洗，以清除和杀死病毒。如有高效价免疫血清，皮试后可在创伤处作浸润注射。伤口不缝合。亦可酌情应用抗生素及破伤风抗毒素。



　　(三)预防接种对兽医、动物管理人员、猎手、野外工作者及可能接触狂犬病毒的医务人员应作预防接种。原则上于1、7、28日各肌注狂犬疫苗1.0ml，而后每1～3年加强免疫1次。对被狼、狐、狗、猫等动物咬伤者，应作预防接种。其方法依伤情、疫苗种类、参照使用说明接种，与此同时加用免疫血清，效果更佳。

　　(1)被疯狗等动物咬伤后，不要先止血，应先用20%肥皂水反复洗冲伤口及伤口周围皮肤;或用1%的新洁尔灭冲洗伤口，然后再用50～75%的酒精反复涂伤口，最后再用2.5%碘酒纱布堵填伤口，消毒止血。除大血管被咬破需缝合血管外，伤口不要缝合、不要包扎。伤后用中药番薯叶、番木鳖各适量捣烂成泥，敷于伤处，有解毒作用。



　　(2)不论是否属于疯狗等动物咬伤或抓伤，均务必设法在2～3小时内注射狂犬疫苗，尤其是被咬伤的头、颈、四肢伤口大而深者。注射疫苗时要先作过敏试验。第一次皮下注射疫苗2毫升，于第0、3、7、14、30天各注射1次，5次共为1预防疗程。因患者注射疫苗3周后才产生免疫力，故被咬伤7天后再注射疫苗者，则多难以阻止发病。



　　为预防被疯狗等动物咬伤，除应学些防治知识外，外出时可备些必需的外伤消毒止血药品，以防万一，便于救人救己。



　　(3)如被疯狗等动物咬伤后出现怕水、怕风、怕光、怕声和吞咽困难等症状时，应迅速将病人置于安静、遮光、阴暗房子内休息。如吞咽困难时，可用1%可卡因涂喷其咽喉部位，以减少咽喉痉挛，便于饮水进食。



　　(4)在条件许可时，可用10%水化氯醛30～40毫升灌肠，每天4～6小时1次，或肌肉注射0.2～0.3毫克鲁米那，每日3～4次;或口服安定5毫克，每日2～3次，使病人镇静、睡眠。如病人无法进食饮水，可静脉滴注5%葡萄糖盐水1000毫升，每日2～3次;或用鼻饲灌注牛奶、流质营养，以防病人因饥渴而衰竭。



　　(5)中药可服用“加味人参败毒散”解痉，镇静;或用河螃蟹一大只去壳、捣烂，用黄酒加热冲服，有解热、祛风、镇静作用。



　　(6)凡狂犬病已发病者，应迅速送医院救治。