带状疱疹

　　带状疱疹出现前3～4天，一些病人会发生全身不适、畏寒、发热、恶心、腹泻及排尿困难；另一些病人感到疼痛或皮肤的某一区域有蚁行感和瘙痒。紧接着在一小的红色区域内出现呈簇的充满液体的小水疱。此种成簇的水疱仅限于在受累神经分布的皮肤区域。多数情况下水疱发生在躯干的一侧，然而在少数情况下水疱亦可发生在其他部位，病变处对任何刺激均十分敏感，如轻微的触摸均可引起剧烈疼痛。

　　水疱出现后约5天开始变干及结痂，直到结痂时水疱内均含有带状疱疹病毒，如传染给易感者能引起水痘。如水疱在大面积皮肤上发生或持续时间超过2周，常提示患者免疫系统功能不健全。

　　带状疱疹一次感染后通常产生终身免疫而不再复发，再发者低于4％。多数病人恢复后不遗留任何影响。但如皮肤损伤广泛，即使没有发生继发细菌感染亦可留下瘢痕。支配眼部的面神经分支受累会是十分严重的。

　　VZV现已命名为人疱疹病毒3型(HHV-3)。此病毒呈砖形，有立体对称的衣壳，内含双链DNA分子，只有一种血清型。VZV对体外环境的抵抗力较弱，在干燥的痂内很快失去活性。

　　人是VZV唯一宿主。病毒经呼吸道黏膜进入血液形成病毒血症，发生水痘或呈隐性感染，以后病毒潜伏于脊髓后根神经节或颅神经的感觉神经节内;当机体受到某种刺激(如创伤、疲劳、恶性肿瘤或病后虚弱等)导致机体抵抗力下降时，潜伏病毒被激活，沿感觉神经轴索下行，到达该神经所支配区域的皮肤内复制，产生水疱，同时受累神经发生炎症、坏死，产生神经痛。病愈后可获得较持久的免疫，故一般不会再发。

　　发病前局部皮肤先有灼痛，伴轻度发热、疲倦无力等全身症状。但也可以无前驱症状，经1～3天后，皮肤陆续出现散在红斑。继而在红斑上发生多数成簇的粟粒大至绿豆大小的丘疱疹，并迅速变为水疱。水疱壁紧张，光亮，疱水澄清，水疱表面大部有小凹陷。数日后疱液混浊化脓，破溃后形成糜烂面，最后干燥结痂，痂脱落后留下暂时性红斑。一般病程约2～4周。轻症患者只出现红斑及丘疹，不出现水疱，称为不全性带状疱疹。在恶性淋巴瘤、急性系统性红斑狼疮以及老年体弱者可出现坏疽性疱疹，愈后留下疤痕，称为坏疽性带状疱疹。带状疱疹可全身泛发，此时常伴有高热，并出现肺炎或脑炎，病情严重，如不及时抢救，可致死亡，称为泛发性带状疱疹。

　　疱疹分布多位于一侧，非列成带状，有时偶可超过躯干中线，这是由于神经末梢横过中线所致。胸、颈及面部三叉神经分布区为好发部位。通常三叉神经只累及一根分支。局部淋巴结常肿大疼痛。神经痛是本病的主要症状，急性期是由于神经节的炎症反应，晚期神经痛是由于神经节以及感觉神经的炎症后纤维化引起的。有时在疱疹出现前有剧烈的神经痛，此时常易误诊为急腹症或心绞痛等。老年体弱或淋巴瘤患者常有神经痛后遗症，有时可持续数月。

　　疱疹发生于三叉神经眼支者，可以发生结膜及角膜疱疹，导致角膜溃疡而引起失明，是为严重的并发症。当病毒侵犯面神经和听神经时，出现耳壳及外耳道疱疹，可伴有耳及有乳突深部疼痛、耳鸣、耳聋、面神经麻痹以及舌前1/3年味觉消失，称为带状疱疹面瘫综合征。

　　本病好发于成人，春秋季节多见。

　　(一)典型表现 发疹前可有轻度乏力、低热、纳差等全身症状，患部皮肤自觉灼热感或神经痛，持续1～3天，亦可无前驱症状即发疹。好发部位依次为肋间神经、颈神经、三叉神经和腰骶神经支配区域。患处常首先出现潮红斑，很快出现粟粒至黄豆大小丘疹，簇状分布而不融合，继之迅速变为水疱，疱壁紧张发亮，疱液澄清，外周绕以红晕，各簇水疱群间皮肤正常;皮损沿某一周围神经呈带状排列，多发生在身体的一侧，一般不超过正中线。神经痛为本病特征之一，可在发病前或伴随皮损出现，老年患者常较为剧烈。病程一般2～3周，老年人为3～4周，水疱干涸、结痂脱落后留有暂时性淡红斑或色素沉着。

　　(二)特殊表现

　　1.眼带状疱疹(herpes zoster ophthalmicus) 多见于老年人，疼痛剧烈，可累及角膜形成溃疡性角膜炎。

　　2.耳带状疱疹(herpes zoster oticus) 系病毒侵犯面神经及听神经所致，表现为外耳道或鼓膜疱疹。膝状神经节受累同时侵犯面神经的运动和感觉神经纤维时，可出现面瘫、耳痛及外耳道疱疹三联征，称为Ramsay-Hunt综合征。

　　3.带状疱疹后遗神经痛(postherpetic neuralgia) 带状疱疹常伴有神经痛，但多在皮损完全消退后或1个月内消失，少数患者神经痛可持续超过1个月以上，称为带状疱疹后遗神经痛。

　　4.其他不典型带状疱疹 由患者机体抵抗力差异所致，可表现为顿挫型(不出现皮损仅有神经痛)、不全型(仅出现红斑、丘疹而不发生水疱即消退)、大疱型、出血性和坏疽型、泛发型(同时累及2个以上神经节产生对侧或同侧多个区域皮损);病毒偶可经血液播散产生广泛性水痘样疹并侵犯肺和脑等器官，称为播散型带状疱疹。

　　本病根据典型临床表现即可作出诊断，疱底刮取物涂片找到多核巨细胞和核内包涵体有助于诊断。本病前驱期或无疹型应与肋间神经痛、胸膜炎、阑尾炎、坐骨神经痛、尿路结石等进行鉴别，发疹后有时需与单纯疱疹、脓疱疮等进行鉴别。

　　在疱疹出现前诊断带状疱疹有一定的困难。但发生于身体的一侧的一条变动的带状区的最初的疼痛，能提供诊断的思路。其疼痛的性质取决于受累的神经，可类似于阑尾炎、肾结石、胆囊结石、或大肠炎症时的疼痛。带状疱疹的水疱在形态上几乎与单纯疱疹一样，但单纯疱疹更倾向发生在皮肤上更为有限的不同区域，且水疱数目少，可在同一部位重复发生，必要时可利用实验室检查协助确定诊断。

 　　带状疱疹的最佳治疗方法仍无法确定。皮质类固醇激素或含有高滴度抗水痘-带状疱疹病毒抗体的抗血清，对已经发生的带状疱疹无效。尚无一种药物可清除病毒，但给予抗病毒药物如阿昔洛韦或泛昔洛韦可缩短皮肤水疱的病程，特别适用于有免疫系统受损的病人。为防止继发细菌感染，保持皮肤清洁是很重要的。

　　本病具有自限性，治疗原则为抗病毒、止痛、消炎、防止并发症。

　　1.内用药物治疗

　　(1)抗病毒药物：阿昔洛韦1000mg/d，分5次口服，疗程5～10天，或1200mg/d，分3次口服，疗程5天;或伐昔洛韦3000mg/d，分3次口服，疗程7天;或泛昔洛韦1500mg/d，分3次口服，疗程7天。

　　(2)止痛：可酌情选用去痛片、吲哚美辛、扶他林、消炎痛和卡马西平等。同时可应用营养神经的药物，如口服或肌注维生素B1和B12。

　　(3)糖皮质激素：应用有争议，多认为及早合理应用糖皮质激素可抑制炎症过程，减轻背根神经节的炎症后纤维化。病程在7天内的老年体健患者，可口服泼尼松30mg/d，疗程7天。

　　2.外用药物治疗

　　(1)外用药：以干燥、消炎为主。疱液未破时可外用炉甘石洗剂、阿昔洛韦乳膏或喷昔洛韦乳膏;疱疹破溃后可酌情用3%硼酸溶液或1:5000呋喃西林溶液湿敷，或外用0.5%新霉素软膏或莫匹罗星软膏。

　　(2)眼部处理：如合并眼部损害须请眼科医师协同处理。可外用3%阿昔洛韦眼膏、碘苷(疱疹净)滴眼液。

　　3.物理治疗 如紫外线、频谱治疗仪、红外线等局部照射，可缓解疼痛，促进皮损干涸和结痂。

　　由受感染的神经所支配的皮肤区域发生的疼痛称为疱疹后神经痛。这种疼痛可在一次带状疱疹发作后持续数月或数年，但这并不表明病毒在持续性活跃复制。疱疹后神经痛可呈持续性或间歇性，在夜间、或因热或冷刺激时加重，有时疼痛难以忍受。

　　疱疹后神经痛易发生在老年人，超过50岁患带状疱疹的老人，约25％～50％有一定程度的疱疹后神经痛，然而在所有带状疱疹病人中，仅约10％发生疱疹后神经痛，且几乎没有严重疼痛发生。

　　多数情况下疼痛在1～3个月内消失，但约有10％～20％的病人疼痛可持续超过1年，甚至较罕见的已超过10年。

　　虽然对疱疹后神经疼尝试了大量的治疗方法，但尚无一种方法是成功的常规处理办法。所幸在多数情况下疼痛是轻微的，并不需要特殊处理。

　　阿司匹林或可待因可暂时缓解疼痛，可用于因疼痛影响活动或妨碍睡眠的人。阿司匹林应避免用于儿童，因有引起雷耶综合征的危险。