麻疹

　　麻诊病毒属副粘液病毒。电镜下呈球形或丝状，直径为120--250nm，中心为直径17nm的单股RNA，外包核衣壳，核衣壳外为10--20nm厚的脂蛋白囊膜，表面有短小突起。囊膜含有三种蛋白：①M蛋白，系非糖化蛋白，位于囊膜脂质双层内，与病毒装配、芽生、维持病毒颗粒完整性有关。缺乏M蛋白，则形成缺损麻疹病毒(abortive measles virus)，可能是发生亚急性硬化性全脑炎的原因。②糖化蛋白HA，位于囊膜表面。HA即血凝素，有吸咐于宿主细胞的作用;还能凝集猴红细胞。③F1蛋白，是细胞融合蛋白(fusion protein)或血溶素(haemolysin,HL)位于囊膜表面，具促使病毒与宿主细胞融合及溶血功能;在组织培养中，可见因细胞融合形成的多核巨细胞，且胞核呈梭形或放腺状。麻疹病毒膜上无神经氨酸酶。

　　麻疹病毒可在人胚肾、猴肾及人羊膜细胞中增殖。经组织培养连续传代后，逐渐失去致病性，但保持免疫性，故依此制备减毒活疫苗。过去一直认为麻诊病毒抗原性稳定，但近年有人认为麻诊病毒抗原也有变异。

　　该病毒外界抵抗力不强，易被紫外线及一般消毒剂灭活;耐寒不耐热，4℃可存活5个月，-15℃存活5年;而20～37℃仅存活2小时，56℃30分钟即被破坏。

　　麻疹的传染源主要是急性期患者和亚临床型带病毒者。后者将是麻疹控制与消灭中的新课题。在前驱期和出疹期，患者口、鼻、咽、气管及眼部的分泌物中均含有麻疹病毒，主要通过喷嚏、咳嗽和说话等由飞沫传播。密切接触者亦可经污染病毒的手传播，通过第三者或衣物间接传播甚少见。麻疹病人自出疹前5天至出疹后5天均有传染性，如合并肺炎，传染性可延长至出疹后10天。本病传染性极强，易感者接触后90%以上均可发病。发生季节以春季发病数较多，高峰在2～5月份。

　　(一)传染源 患者为唯一传染源。一般认为出疹前后5天均有传染性。该病传染性强，易感者直接接触后90%以上可得病。隐性感染者的传染源作用不大。

　　(二)传播途径患者咳嗽、喷嚏时，病毒随飞沫排出，直接到达易感者的呼吸道或眼结合膜而致感染。间接传播很少。

　　(三)易感人群 未患过麻疹，也未接种麻疹疫苗者均为易感者。病后有较持久的免疫力。通常6个月至5岁小儿发病率最高，6个月以下的婴儿具有母递免疫力，极少发病。麻疹活疫苗预防接种后可获有效免疫力，但抗体水平可逐年下降，因此如再接触传染源还可发病。据报道60年代以后广泛预防接种，发病年龄有增大趋势，隐性感染者也普遍存在，且产生的免疫力较疫苗免疫强10倍多。

　　(四)流行特征本病目前多为散发，但如传染源进入易感者居住集中的地区，则可致暴发流行。流行多发生于冬春两季。在未普及疫苗接种地区，往往每2～3年发生一次流行。当城市易感者超过40%，农村易感者达60--80%时即有发生流行的可能。

　　麻疹病毒侵入呼吸道上皮细胞及局部淋巴结，在这些部位繁殖，同时有少量病毒侵入血液;此后病毒在全身单核——巨噬细胞系统复制活跃，大量病毒再次进入血液，此即为，临床前驱期，引起全身广泛性损害而出现一系列临床表现。由于免疫反应受到抑制，易发生细菌性继发感染，故部分病人常继发鼻窦炎、中耳炎和支气管肺炎。并使结核病复燃，阳性的结核菌素反应变成阴性。麻疹病毒感染过程中，机体反应明显降低，可使湿疹、哮喘、肾病综合征患儿病情得到暂时缓解，但患者亦易继发细菌感染。亚急性硬化全脑炎(subacute sclerosing panencephalitis，SSPE)，常在患麻疹后7—11年，其致病机制尚不清楚。分子生物学分析发现， SSPE病毒株表达的M蛋白低下，目前认为M蛋白的缺乏使不完整的麻疹病毒聚集，它不能被抗体或免疫细胞清除，从而导致本病。

　　麻疹系全身性疾病，其病理改变可见于各个系统，其中以单核一吞噬细胞系统和呼吸系统更为明显，全身淋巴组织有不同程度的增生，在淋巴结、扁桃体、呼吸道、肠道等处可见多核巨细胞也称“华—佛细胞” (warthin—Finkeldeygiantcell)。颊黏膜下层的微小分泌腺发炎，其病变内有浆液性渗出及内皮细胞增殖形成koplik斑。真皮毛细血管内皮细胞增生、血浆渗出、红细胞相对增多形成麻疹淡红色斑丘疹。疹退后，表皮细胞坏死、角化形成脱屑。由于皮疹处红细胞裂解，疹退后形成棕色色素。麻疹病毒引起的间质性肺炎为Hecht巨细胞肺炎。脑、脊髓初期可有充血水肿，后期少数可有脱髓鞘改变。SSPE患者有皮质和白质的变性，细胞核及细胞浆内均可见包涵体。在电镜下，包涵体呈管状结构，是副粘病毒核衣壳的典型表现。这些损害在脑内分布不均匀，且在病程早、晚期改变也不一致，故脑活检无诊断意义。

　　此外，肝、心、肾可有细胞混浊肿胀和脂肪变性等改变。

　　麻疹的症状一般出现于感染后7～14天。病人首先出现发热、流涕、咽喉痛、干咳及眼结膜充血。2～4天后口腔粘膜上出现少数灰白色的斑点(麻疹粘膜斑)。症状出现3～5天后皮疹逐渐出现。皮疹首先出现在额部及耳后，逐渐向颈部扩展，1～2天内遍布全身。皮疹为不规则的红色斑丘疹。在高峰期，病人症状明显，皮疹广泛，体温增高可达40.0℃。3～5天后体温下降，病人症状减轻，皮疹很快消退。根据典型的症状和体征即可诊断，没有特殊的检验方法。

　　未接种过麻疹疫苗、或接种失败及免疫功能正常、未用过免疫球蛋白的小儿，感染麻疹病毒后常为典型表现。

　　(一)典型表现

　　1，潜伏期 大多数为6—18天(平均10天左右)。潜伏期末可有低热、全身不适。

　　2.前驱期 也称发疹前期，一般为3—4天。主要表现如下：

　　(1)发热：多为中度以上，热型不一。

　　(2)上呼吸道炎表现：在发热同时出现咳嗽、流涕、喷嚏、咽部充血等卡他症状与上呼吸道感染不易区别，但结膜充血、流泪、畏光及眼睑水肿是本病特点。

　　(3)麻疹黏膜斑(Koplik斑)：在发疹前24--48小时出现，开始仅在对着下臼齿相对应的颊黏膜上，可见直径约1.0mm灰白色小点，外有红色晕圈，常在1--2天内迅速增多，可累及整个颊黏膜并蔓延至唇部黏膜，于出疹后1—2天迅速消失，可留有暗红色小点。

　　(4)其他：部分病例可有一些非特异症状，如全身不适、食欲减退、精神不振等。婴儿尚有呕吐、腹泻、腹痛等消化系统症状。偶见皮肤荨麻疹，隐约斑疹或猩红热样皮疹，在出现典型皮疹时消失。

　　3.出疹期 多在发热后3～4天出皮疹，体温增高至40C～40.5C，全身毒血症状加重，嗜睡或烦躁不安，甚至谵妄、抽搐、咳嗽加重。皮疹先出现于耳后、发际、颈部，逐渐蔓延至额面、躯干及四肢。疹形是玫瑰色斑丘疹，继而色加深呈暗红，可融合呈片，疹间可见正常皮肤，同一部位皮疹持续2～3天，不伴痒感。此期肺部有湿性哕音，X线检查可见肺纹理增多或轻重不等弥漫性肺部浸润。

　　4.恢复期 出疹3～4天后皮疹按出疹顺序开始消退。若无并发症发生，食欲、精神等其他症状也随之好转。疹退后，皮肤有糠麸状脱屑及棕色色素沉着，7～10天痊愈。

　　(二)非典型麻疹

　　1.轻型麻疹 见于有一定免疫力的病儿，如在潜伏期内接受过丙种球蛋白、成人血注射者、或曾接种过麻疹疫苗，或<8个月的婴儿。潜伏期长、前驱期短、临床症状轻，如发热低、上呼吸道症状不明显。常无麻疹粘膜斑，皮疹稀疏、色淡，疹退后五色素沉着或脱屑，病程约1周，无并发症。

　　2.重型麻疹 见于体弱多病、免疫力低下或护理不当继发严重感染者。体温持续40C以上，中毒症状重，伴惊厥，昏迷。皮疹密集融合，呈紫蓝色者，常有黏膜出血，如鼻出血、呕血、咯血、血尿、血小板减少等，称为黑麻疹，可能是弥散性血管内凝血(DIC)的一种形式。若皮疹少、色暗淡，常为循环不良表现。或皮疹骤退、四肢冰冷、血压下降出现循环衰竭表现。此型患儿常有肺炎、心力衰竭等并发症，死亡率高。

　　3.异型麻疹(非典型麻疹综合征) 主要见于接种过麻疹灭活疫苗或减毒活疫苗再次感染麻疹者。接种疫苗到发病时间一般为数月至数年，表现为高热、全身乏力、肌痛、头痛，无麻疹粘膜斑。出疹期皮疹不典型，如皮疹出现的顺序与正常相反，皮疹从四肢远端开始延及躯干、面部，呈多形性伴四肢水肿。本病少见，表现不典型，临床诊断较困难，血清麻疹血凝抑制抗体检查有助诊断。

　　4.无皮疹型麻疹 主要见于用免疫抑制剂的患儿，或体内尚有母传抗体的婴儿，或近期接受过被动免疫者。整个病程无皮疹，有时可见koplik斑，呼吸道和发热等其他症状可有可无、可轻可重，无特异性，临床诊断困难，只有依赖前驱症状及血清中麻疹抗体滴度增高才能确诊。

　　1.肺炎 是麻疹最常见的并发症，多见于5岁以下患儿，占麻疹患儿死因的90%以上。

　　按发生机制可分为原发性与继发性;按病原可分为病毒性与细菌性。原发性系麻疹病毒本身引起的巨细胞肺炎，多随其他症状消退而消散。继发性肺炎常见于免疫功能缺陷的小儿，临床表现出疹较轻，而肺炎的症状较重、体征明显，预后差。病原体多为细菌性，常为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等，故易并发脓胸和脓气胸。部分为病毒性，多为腺病毒。

　　2.喉炎 麻疹患儿常有轻度喉炎表现，随皮疹消退、体温下降其症状随之消失。但继发细菌感染所致的喉炎，临床表现为声音嘶哑、犬吠样咳嗽、吸气性呼吸困难及三凹征，严重者可窒息死亡。

　　3.心肌炎 麻疹并发心肌炎并非少见，轻者仅有心音低钝、心率增快、一过性心电图改变，重者可出现心力衰竭、心源性休克。

　　4.神经系统

　　(1)麻疹脑炎：发病率约为1%o~2%o，大多发生在出疹后2～6天，其临床表现和脑脊液检查同一般病毒性脑炎。脑炎的轻重与麻疹轻重无关，约15%在1周内死亡，1/4—1/3可发生瘫痪和智力障碍。

　　(2)亚急性硬化性全脑炎：是麻疹的远期并发症，发病率约为百万分之一，男多于女。主要见于曾患过麻疹的年长儿，偶可见接种过麻疹活疫苗者。一般在麻疹数年才出现脑炎的症状、体征。发病后先有数月的进行性痴呆，脑炎呈进行性恶化，出现肌阵挛等表现，以及典型的脑电图改变，最后昏迷，发生去大脑强直、死亡。

　　5.结核病恶化 病后患儿的免疫反应受到暂时性抑制，可使原有潜伏结核病灶变为活动甚至播散而致粟粒性肺结核或结核性脑膜炎。

　　6.营养不良与维生素A缺乏症 对胃肠功能紊乱、喂养护理不当者，可致营养不良和维生素缺乏，常见维生素A缺乏引起干眼症，重者出现视力障碍，甚至角膜穿孔、失明。

　　1.一般检查 血白细胞总数减少，淋巴细胞相对增多。淋巴细胞严重减少提示预后不好。

　　粕细胞数增加，尤其是中性粒细胞增加，提示继发细菌感染。

　　2，血清学检查

　　(1)抗体检测：ELISA测定血清特异性IgM和IgG抗体，敏感性和特异性均好。但IgM的阳性率与取血时间有关，有研究认为，在患者出皮疹后3天至4周内取血，麻疹病毒特异性IgM抗体的阳性率达97%，而在出皮疹后3天内取血其阳性率只有77%或更低。

　　(2)抗原检测：用免疫荧光方法检测鼻咽部脱落细胞内的麻疹病毒抗原是一种早期快速的诊断方法。有人用逆转录聚合酶链反应方法从患者血和鼻咽分泌物标本及外周血单核细胞扩增麻疹病毒的N、H基因来检测麻疹病毒。

　　3，病毒分离 病毒分离要在感染早期进行，有报道皮疹出现后32小时就很难从血液及鼻咽洗液中分离到病毒。

　　根据麻疹接触史、前驱期出现koplik斑、皮疹形态和出现顺序、出疹与发热关系、退疹后皮肤脱屑及色素沉着等特点，诊断较容易。前驱期鼻咽分泌物找到多核巨细胞及尿中检测包涵体细胞有助于早期诊断。在出疹1～2天时用ELISA法测出麻疹抗体可确诊。

　　鉴别诊断包括各种发热、出疹性疾病。

　　(一)流行病学 易感者(未出过麻疹，亦未经自动免疫)，在病前3～4周内有与麻疹患者接触史。

　　(二)临床表现 凡有发热，上呼吸道炎症、结膜充血、流泪等症状应疑为麻疹，如口腔查见麻疹粘膜斑，可基本确诊。若有典型皮疹，退疹后留有色素沉着，其它症状相应减轻，则诊断更加明确。

　　(三)实验室检查 仅用于不典型的疑难病例或久无麻疹地区的首发病例的确诊。

　　1.鼻咽部、眼分泌物或尿沉渣涂片染色查找多核巨细胞(含核5～80个)。前驱期及出疹期均可发现，出疹前2日阳性率最高，有早期诊断价值，尿沉渣镜检可发现单核细胞浆内包涵体。

　　2.荧光抗体染色检查：取鼻、咽、眼分泌物及尿沉淀物涂片，以荧光抗体染色，可在脱落细胞内查及麻疹病毒抗原，阳性率更高。有早期诊断价值。

　　3.血清学检查：用酶联免疫吸附试验或免疫荧光技术检测病人血清抗麻疹IgM;以血凝抑制试验，中和试验，补体结合试验检测麻疹抗体IgG，急性期和恢复期血清呈4倍升高，均有诊断价值。

　(一)一般治疗及护理：

　　1.呼吸道隔离 患者应在家隔离、治疗至出疹后5天。有并发症患者应住院隔离治疗，隔离期延长5天。

　　2.保持室内温暖及空气流通，给予易消化营养丰富的流质或半流质饮食，水分要充足;保持皮肤及眼、鼻、口、耳的清洁，用温热水洗脸，生理盐水漱口;用抗生素眼膏或眼药水保护眼睛，防止继发感染。

　　(二)对症治疗 高热者可用小剂量退热药，但体温不得降至39℃以下，或适量镇静剂防止惊厥。忌用强退热剂及冰水，酒精等擦浴，以免影响皮疹透发。烦躁不安或惊厥者应给复方氯丙嗪、鲁米那、安定等，咳嗽重痰多者，可服止咳祛痰药，前驱期症状严重者，早期给予丙种球蛋白肌注，以减轻病情，重型麻疹有DIC者应及早用肝素或输新鲜全血治疗。对皮疹迟迟不透者应注意有无并发症发生，并作出相应处理。

　　(三)并发症治疗：

　　1.肺炎：原发性肺炎一般给予对症支持疗法。细菌性肺炎应选用1～2种抗生素治疗。常用青霉素、红霉素，也可参考细菌药敏选用。中毒症状重者，可予氢化考地松静脉滴注，疗程1～2天。缺氧者及时吸氧，不进食者，酌情补液，巨细胞性肺炎可试用干扰素，转移因子治疗。

　　2.喉炎：缺氧者供氧;蒸气或雾化吸入，每日2～4次，重者可每小时2～3次;有继发细菌感染者可加用抗生素，重症者可使用皮质激素，强地松口服或氢化考地松静脉滴注;喉梗阻严重，应用上述治疗无效时，予气管切开。

　　3.心血管功能不全：如病儿烦躁不安，心率超过160次/分，呼吸率超过40～60次/公，肝脏呈进行性肿大，应按心力衰竭处理。选用毒毛旋花子甙K0.007～0.01mg/kg加于10%葡萄糖液10～20ml缓慢静注或西地0.03～0.04mg/kg，首剂1/2～1/3量，稀释于10%葡萄糖液10～20ml中静脉缓注，余分1～2次必要时间隔2小时给予，情况好转后改用维持量。地高辛0.01～0.015mg/kg，每日1次;心衰严重者可加用酚妥拉明0.2～0.3mg/kg静注，1--2次/日，以减轻心脏前后负荷。同时应用速尿等利尿剂，有一定帮助。另外也应加用皮质激素。

　　4.脑炎：与乙脑治疗基本相同。一般对症治疗，并及早采用干扰素，转移因子，胸腺肽等。亚急性硬化性全脑炎目前无特殊治疗。

　　对于健康和营养状况良好的儿童，麻疹很少造成严重的后果。然而，常可并发细菌感染，如肺炎或中耳炎，尤其是婴儿并发肺炎者更为常见。麻疹患者常并发链球菌感染。也可使患儿血小板减少，出现淤斑或出血倾向，但较少见。

　　在大约1000～2000例患者中可并发一例脑炎。并发脑炎者通常在皮疹出现2天至3周后出现高热、惊厥和昏迷。病程可能短暂，1周内即康复;也可较长，并最后导致严重的脑损害或死亡。在极少数病例中，可并发严重的亚急性硬化性全脑炎，而导致整个大脑受到损害。这种并发症可发生在麻疹后数月甚至数年。

　　预防麻疹的关键措施是对易感者接种麻疹疫苗，以提高其免疫力。

　　1.控制传染源 早发现、早报告、早隔离、早治疗麻疹患者，一般隔离至出疹后5天，合并肺炎者延长至出疹后10天。接触麻疹的易感者应检疫观察3周，并给予被动免疫。

　　2.切断传播途径 病人曾住的房间应通风并用紫外线照射，病人衣物应在阳光下曝晒。流行季节易感儿尽量少去公共场所。

　　3.保护易感人群

　　(1)主动免疫：采用麻疹减毒活疫苗预防接种，初种年龄国内规定为生后8个月，7岁时复种一次。易感者在接触病人2天内若接种疫苗，仍有可能预防发病或减轻病情。

　　(2)被动免疫：接触麻疹后5天内立即给予免疫血清球蛋白0.25ml/kg可预防发病。如用量不足或接触麻疹后第5～9日使用，仅可减轻症状。被动免疫只能维持3～8周，以后应采取主动免疫。

　　4.开展麻疹病毒基因变异的监测 20世纪80年代后分离到的病毒在抗原性和生物学特性上已出现变异，应密切监测麻疹病毒野生型的基因变异和抗原性改变，从分子病毒学上深入研究这些变化，为最终消灭麻疹做出努力。

　　麻疹是一种传染性很强的病毒性传染病，症状明显，皮疹具有特殊性。麻疹主要通过病人咳出的飞沫经呼吸道传染。皮疹出现前2～4天至皮疹消退前，病人的飞沫最具有传染性。在麻疹疫苗广泛接种前，麻疹每2～3年流行一次，特别好发于学龄前及学龄儿童。其间可在少数地区局部流行。

　　目前，麻疹暴发流行于曾经预防接种过麻疹疫苗的十多岁的青少年，也发生在儿童(未免疫的学龄前或学龄儿童，以及12个月以下难以免疫的婴儿)。母亲患过麻疹或预防接种过麻疹疫苗可以使胎儿具有免疫力。这种免疫力最多可维持到出生后一年内，此后的婴儿对麻疹的易感性增高。患过麻疹后可获得终生免疫。

　　麻疹疫苗是儿童的一种计划免疫接种疫苗。麻疹疫苗通常与腮腺炎及风疹疫苗联合使用，注射于臀部或上臂肌肉内。

　　麻疹患儿应保持在温暖和舒适的环境中。扑热息痛或布洛芬可用以退热。如果并发细菌感染，需使用抗生素。

　　麻疹病没有特效药，最好的办法是注射麻疹疫苗进行防病。一旦患麻疹，医护的重点是减轻症状和预防合并症。

　　(1)卧床休息。孩子患麻疹后，一定要卧床休息，待疹子退后，不发烧、不咳嗽时，可下地在室内活动，不要过早领孩子到外边玩。

　　(2)要保持室内空气新鲜。患儿房间要清洁宁静，要经常开窗换气，保持室内空气新鲜。但要避免穿堂风或风直接吹到孩子身上。室内温度要保持正常，不要忽冷忽热，要有一定湿度。千万不要关紧门窗，把孩子窝在被子里发汗，这样做容易使孩子并发肺炎。

　　(3)房内光线要柔和。患儿怕光，房内光线不能太强，向阳的房子要挂上窗帘。当患儿眼睛还红肿时，且忌给孩子看书、看电视。

　　(4)保持患儿卫生。每天要给患儿洗脸、洗手，勤换衣服。当患儿体温在 38.5℃以上时，可用低于此温度的温水洗脸，洗颈和洗身体，会使小儿觉得舒服。同时要注意耳、鼻、眼和口腔的卫生，可用温湿毛巾轻擦患儿眼屎，轻轻挖出鼻屎，用温水或淡盐水漱口。要勤剪指甲，防止因痒抓破皮肤感染。

　　(5)注意营养。要给患儿吃容易消化又富有营养的食品。高烧时可给牛奶、蛋花汤、豆浆、米汤、果子汁等流食。病情好转后，可吃面条、米粥、蛋羹、新鲜水果等。如果孩子高烧时吃不下东西，可多给些水喝。为了增强孩子抵抗力、一般不要给孩子忌口。

　　(6)防止并发症。不得让患儿接触有传染性疾病的人，防止再感染出现并发症。